Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN

UNIT PELAKSANA PENDIDIKAN KECAMATAN SERIRIT

Alamat Jln. Pemuda No. 9, Desa Bubunan, Kecamatan Seririt

 

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

                                                NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Unit Pelaksana Pendidikan Kecamatan Seririt, Kabupaten Buleleng:

1.      Nama                                    : I Putu Ardika, S.Pd.SD

2.      NIP                                      : 19601231 197910 1 054

3.      Pangkat/Golongan               : Pembina, IV/a

4.      Jabatan                                 : Kepala Unit Pelaksana Pendidikan Kec. Seririt

5.      Unit Kerja                            : Dinas Pendidikan Kabupaten Buleleng

6.      Instansi                                 : Pemerintah Kabupaten Buleleng

        

Dengan ini menyatakan bahwa saudara:

1.      Nama                                    : Made Sutawan, A.Ma.

2.      NIP                                      : 19871026 201001 1 007

3.      Tempat/Tanggal Lahir          : Mayong, Buleleng, 26 Oktober 1987

4.      Pangkat/Golongan               : Pengatur Muda Tk. I, II/b

5.      Unit Kerja                            : SD N 1 Mayong

6.      Alamat                                 : Desa Mayong, Kecamatan Seririt

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Guru di SD N 1 Mayong, Kecamatan Seririt, Kabupaten Buleleng, mulai 14 April 2010.

Demikian Surat Pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                    Seririt, 8 Agustus 2012

                                                                                    Kepala Unit Pelaksana Pendidikan

                                                                                    Kecamatan Seririt,

                                                                                    I Putu Ardika, S.Pd.SD

                                                                                    NIP. 19601231 197910 1 054